循环肿瘤细胞（CTC，Circulating Tumor Cell）是存在于外周血中的各类肿瘤细胞的统称，因自发或诊疗操作从实体肿瘤病灶（原发灶、转移灶）脱落，大部分CTC在进入外周血后发生凋亡或被吞噬，少数能够逃逸并锚着发展成为转移灶，增加恶性肿瘤患者死亡风险。
CTC检测通过捕捉检测外周血中衡量存在的CTC，监测CTC类型和数量变化的趋势，以便实时监测肿瘤动态、评估治疗效果，实现实时个体治疗。CTC检测是目前国内许多体外诊断试剂研发企业的重点研发项目，但遗憾的是目前国内只有一款进口产品上市——循环上皮细胞检测试剂盒（免疫磁颗粒细胞捕获+荧光染色法）（国械注进20153403566）。
该产品主要用于全血中的上皮源性（CD45-、EpCAM+、以及细胞角蛋白8、18+、及/或19+）的循环肿瘤细胞（CTC）的计数检测，主要用于对恶性肿瘤患者进行动态监测以辅助判断疾病进程或治疗效果，不能作为恶性肿瘤早期诊断或确诊的依据，不能用于普通人群的肿瘤筛查。
今天结合现有的资料，对美国FDA循环肿瘤细胞检测的相关临床要求进行学习分享，希望可以帮助大家更好地进行此类临床试验。
1. 指导原则
美国FDA已经于2004年发布一个关于循环癌细胞检测系统（免疫磁珠法）的指导原则——《Immunomagnetic Circulating Cancer Cell Selection and Enumeration System - Class II Special Controls Guidance Document for Industry and FDA Staff》。
FDA认为，特殊控制与一般控制相结合，足以合理保证循环肿瘤细胞检测和计数系统（免疫磁珠法）的安全性和有效性。因此，该产品（试剂+配套仪器）将按II类医疗器械管理。
FDA认为，该产品对患者健康没有直接风险。但是未按说明书进行检测或结果解释错误可能会导致患者管理不当。癌细胞测量偏低或假阴性检测结果可能导致无法确认疾病进展、疾病复发或错误地反应疗效。癌细胞测量偏高或假阳性检测结果可能导致不当的治疗或未能得到充分治疗。在不考虑其他临床因素的情况下，以该检测结果来调整治疗方案可能会带来风险。
对于临床前的性能研究，可以在全血样本中混入有代表性且已知数量的培育癌细胞（例如SkBr-3）。虽然混合样本可用于补充研究，但不要将混合样本作为评估中的唯一样本，因为混合样本可能无法对性能特征进行准确评估。临床研究应包括来自于预期用途人群（如转移性癌症患者）和适当对照组的患者样本。
FDA建议在企业实验室以外的两个以上不同地点进行检测。一般来说，应该在产品未来的预期使用环境（如护士、训练有素的技术人员）中进行性能评估。应该单独分析数据，以评估中心间的差异。如果能够证明不同中心间的结果没有显著差异，可以把不同中心间的数据合并。在开始临床研究之前，FDA希望企业与相关部门沟通讨论实施细节。
2. 可重复性
FDA建议使用患者样本进行可重复性评估，此外还可以使用混入有代表性且已知培育癌细胞数量的混合样本。样本应覆盖产品的检测范围。NCCLS文件EP5-A“临床化学设备精确性能评估（Evaluation of Precision Performance of Clinical Chemistry Devices）”指南批准了一种可接受的方法。还需要对医学决定水平处以及检测限附近的细胞浓度的准确性进行评估。
在适当的情况下，FDA建议项目分析包括以下内容：
l 样本类型（例如，带有代表性癌细胞的血液样本）
l 细胞浓度的点估计
l 批内和总精密度
l 各中心运行地精密度方案
l 天数、运行次数和观察次数
应该确定哪些因素（例如仪器校准、试剂批次、操作者）保持不变。这些因素在评估期间各不相同，如果它们与NCCLS EP5-A中描述的因素不同，请描述计算方法。
3. 干扰
描述潜在干扰检测性能的因素。NCCLS文件EP7-A“临床化学中的干扰测试；批准的指南（Interference Testing in Clinical Chemistry;Approved Guideline）”详细描述了实验设计的示例，包括选择干扰物进行测试的指南。
通常，干扰研究涉及在含癌细胞样本中添加潜在的干扰物，并确定相对于对照样本（没有添加干扰）的可能偏差。建议包含以下项目：
l 干扰物测试的类型和程度
l 样本类型（例如全血）
l 混合样本中细胞的数量
l 重复测试的数量
l 干扰物的定义或计算方法。
l 确定无干扰的标准，例如在Y[浓度]的干扰水平下不准确度小于X%。
4. 检出限
应该计算产品的检出限。该产品的检出限指的是单位体积内能重复检出的最少肿瘤细胞数，它不同于0。应该描述检出限的方法，例如样本类型、敏感度的计算、接受标准。
5. 参考范围
应该确定产品的参考范围。NCCLS准则C28-A2“如何在临床实验室定义和确定参考区间（How to Define and Determine Reference Intervals in the Clinical Laboratory）”适用于确定参考区间。
6. 线性范围
应该验证产品的线性范围，并报告产品的线性范围的确认标准，例如回归、相关系数。应该描述样本类型及其浓度、使用的稀释数量和使用的重复样本。建议报告斜率、截断和置信区间，以及观察到的线性范围以及回归方程的偏差程度。
7. 截断值
应该解释截断值的选择和建立方法。建议截断值要么是绝对肿瘤细胞计数，要么细胞计数的明显变化量。在确定截断值时，应该考虑样本在截断值附近的可重复性。
8. 临床研究
FDA建议申报产品的检测结果与参考产品进行比较。为了验证循环肿瘤细胞检测和计数系统的临床使用价值，应该证明循环肿瘤细胞检测和计数对肿瘤患者临床状态变化预测或监测有重要意义。可以通过收集受试者样本来评估申报产品对已知的临床诊断变量（年龄、性别、疾病分期、缓解、复发和其他情况，包括以前的治疗方案）的预测能力。应该采用适当的统计方法评估灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值。
8.1. 建议将以下内容纳入临床研究计划：
l 研究计划可以支持所有的诊断宣称，以及产品重要的性能参数。
l 由于诊断性能可能因患者群体而异，因此需要明确定义研究人群、纳入和排除标准以及所选择的临床终点。
l 建议在不同地点选择三个以上的研究者，其中一个或多个在美国。
l 在研究开始前，制定建立统一的研究方案。在整个数据收集过程中，应始终遵循该方案。必须更改方案时，应将其记录以便正确解释数据。
l 研究应采用适当地质量控制方法。
l 应当在伦理委员会的审查下进行研究。
l 使用经批准的知情同意书对受试者知情同意。
8.2. 建议样本量和研究方法参考以下内容：
l 在开始临床研究前，应确定样本量和研究方法（如纳入和排除标准）。样本量应具有足够的统计效能或发现临床重要差异有能力。替代方法可能适用于发病率较低的疾病或情况。
l 您应有足够的样本以宣称预期用途中的样本保存方法（例如，肝素、EDTA）。建议清晰提供样本选择过程，以及样本保存方法是否与特定的临床结果或其他特征有关。
l 用于支持申报产品预期用途申报的数据应来自产品的目标人群。条件允许的情况下，还应包括那些可能导致假阳性或假阴性结果的受试者样本。
8.3. 建议对研究结果应描述以下内容：
l 分别报告各中心以及所有中心试验数据的分析和结论，如果有统计和临床分析。
l 描述所使用的统计学方法。
l 提供描述性信息和实验室数据，以显示临床截断值（阳性和阴性分界值，或其他医学决定水平）。描述在确定截断值时所考虑的性能参数（例如精度、灵敏度、特异度）。
l 如果提供与申报产品相关的已上市产品信息和或临床数据可能对支持申报产品注册有所帮助。
8.4. 研究结果展示时，建议使用标准的图形表示。例如：
l 对于生存和无进展生存分析，使用Kaplan-Meier图。
l 对于诊断性能，请使用2×2表来表示新检测方法与参考方法或临床状态之间的一致性。
l 对于纵向数据研究分析，为每个受试者的结果使用注释图。
9. 标签
9.1. 使用方法
应该提供清晰和明确的说明书来描述申报产品的技术特性以及如何用于患者。说明书应鼓励进行相应的培训以使用户熟悉该产品的特点，以及如何安全有效地使用该产品。
9.2. 限制
建议您在标签上描述可能改变检测结果的情况。例如，不表达检测靶标的细胞不会被检测到；同期或近期的治疗可能会影响检测结果。
9.3. 质量控制
建议在使用说明书中确定一种针对目标癌细胞的质量控制方法。
9.4. 注意事项
建议在标签上强调，患者的管理和治疗不应仅仅基于申报产品的检测结果，需要与其他公认的临床评估方法相结合。
以上是个人见解，欢迎讨论。
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CTC检测通过捕捉检测外周血中衡量存在的CTC，监测CTC类型和数量变化的趋势，以便实时监测肿瘤动态、评估治疗效果，实现实时个体治疗。CTC检测是目前国内许多体外诊断试剂研发企业的重点研发项目，但遗憾的是目前国内只有一款进口产品上市——循环上皮细胞检测试剂盒（免疫磁颗粒细胞捕获+荧光染色法）（国械注进20153403566）。
该产品主要用于全血中的上皮源性（CD45-、EpCAM+、以及细胞角蛋白8、18+、及/或19+）的循环肿瘤细胞（CTC）的计数检测，主要用于对恶性肿瘤患者进行动态监测以辅助判断疾病进程或治疗效果，不能作为恶性肿瘤早期诊断或确诊的依据，不能用于普通人群的肿瘤筛查。
今天结合现有的资料，对美国FDA循环肿瘤细胞检测的相关临床要求进行学习分享，希望可以帮助大家更好地进行此类临床试验。
1. 指导原则
美国FDA已经于2004年发布一个关于循环癌细胞检测系统（免疫磁珠法）的指导原则——《Immunomagnetic Circulating Cancer Cell Selection and Enumeration System - Class II Special Controls Guidance Document for Industry and FDA Staff》。
FDA认为，特殊控制与一般控制相结合，足以合理保证循环肿瘤细胞检测和计数系统（免疫磁珠法）的安全性和有效性。因此，该产品（试剂+配套仪器）将按II类医疗器械管理。
FDA认为，该产品对患者健康没有直接风险。但是未按说明书进行检测或结果解释错误可能会导致患者管理不当。癌细胞测量偏低或假阴性检测结果可能导致无法确认疾病进展、疾病复发或错误地反应疗效。癌细胞测量偏高或假阳性检测结果可能导致不当的治疗或未能得到充分治疗。在不考虑其他临床因素的情况下，以该检测结果来调整治疗方案可能会带来风险。
对于临床前的性能研究，可以在全血样本中混入有代表性且已知数量的培育癌细胞（例如SkBr-3）。虽然混合样本可用于补充研究，但不要将混合样本作为评估中的唯一样本，因为混合样本可能无法对性能特征进行准确评估。临床研究应包括来自于预期用途人群（如转移性癌症患者）和适当对照组的患者样本。
FDA建议在企业实验室以外的两个以上不同地点进行检测。一般来说，应该在产品未来的预期使用环境（如护士、训练有素的技术人员）中进行性能评估。应该单独分析数据，以评估中心间的差异。如果能够证明不同中心间的结果没有显著差异，可以把不同中心间的数据合并。在开始临床研究之前，FDA希望企业与相关部门沟通讨论实施细节。
2. 可重复性
FDA建议使用患者样本进行可重复性评估，此外还可以使用混入有代表性且已知培育癌细胞数量的混合样本。样本应覆盖产品的检测范围。NCCLS文件EP5-A“临床化学设备精确性能评估（Evaluation of Precision Performance of Clinical Chemistry Devices）”指南批准了一种可接受的方法。还需要对医学决定水平处以及检测限附近的细胞浓度的准确性进行评估。
在适当的情况下，FDA建议项目分析包括以下内容：
l 样本类型（例如，带有代表性癌细胞的血液样本）
l 细胞浓度的点估计
l 批内和总精密度
l 各中心运行地精密度方案
l 天数、运行次数和观察次数
应该确定哪些因素（例如仪器校准、试剂批次、操作者）保持不变。这些因素在评估期间各不相同，如果它们与NCCLS EP5-A中描述的因素不同，请描述计算方法。
3. 干扰
描述潜在干扰检测性能的因素。NCCLS文件EP7-A“临床化学中的干扰测试；批准的指南（Interference Testing in Clinical Chemistry;Approved Guideline）”详细描述了实验设计的示例，包括选择干扰物进行测试的指南。
通常，干扰研究涉及在含癌细胞样本中添加潜在的干扰物，并确定相对于对照样本（没有添加干扰）的可能偏差。建议包含以下项目：
l 干扰物测试的类型和程度
l 样本类型（例如全血）
l 混合样本中细胞的数量
l 重复测试的数量
l 干扰物的定义或计算方法。
l 确定无干扰的标准，例如在Y[浓度]的干扰水平下不准确度小于X%。
4. 检出限
应该计算产品的检出限。该产品的检出限指的是单位体积内能重复检出的最少肿瘤细胞数，它不同于0。应该描述检出限的方法，例如样本类型、敏感度的计算、接受标准。
5. 参考范围
应该确定产品的参考范围。NCCLS准则C28-A2“如何在临床实验室定义和确定参考区间（How to Define and Determine Reference Intervals in the Clinical Laboratory）”适用于确定参考区间。
6. 线性范围
应该验证产品的线性范围，并报告产品的线性范围的确认标准，例如回归、相关系数。应该描述样本类型及其浓度、使用的稀释数量和使用的重复样本。建议报告斜率、截断和置信区间，以及观察到的线性范围以及回归方程的偏差程度。
7. 截断值
应该解释截断值的选择和建立方法。建议截断值要么是绝对肿瘤细胞计数，要么细胞计数的明显变化量。在确定截断值时，应该考虑样本在截断值附近的可重复性。
8. 临床研究
FDA建议申报产品的检测结果与参考产品进行比较。为了验证循环肿瘤细胞检测和计数系统的临床使用价值，应该证明循环肿瘤细胞检测和计数对肿瘤患者临床状态变化预测或监测有重要意义。可以通过收集受试者样本来评估申报产品对已知的临床诊断变量（年龄、性别、疾病分期、缓解、复发和其他情况，包括以前的治疗方案）的预测能力。应该采用适当的统计方法评估灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值。
8.1. 建议将以下内容纳入临床研究计划：
l 研究计划可以支持所有的诊断宣称，以及产品重要的性能参数。
l 由于诊断性能可能因患者群体而异，因此需要明确定义研究人群、纳入和排除标准以及所选择的临床终点。
l 建议在不同地点选择三个以上的研究者，其中一个或多个在美国。
l 在研究开始前，制定建立统一的研究方案。在整个数据收集过程中，应始终遵循该方案。必须更改方案时，应将其记录以便正确解释数据。
l 研究应采用适当地质量控制方法。
l 应当在伦理委员会的审查下进行研究。
l 使用经批准的知情同意书对受试者知情同意。
8.2. 建议样本量和研究方法参考以下内容：
l 在开始临床研究前，应确定样本量和研究方法（如纳入和排除标准）。样本量应具有足够的统计效能或发现临床重要差异有能力。替代方法可能适用于发病率较低的疾病或情况。
l 您应有足够的样本以宣称预期用途中的样本保存方法（例如，肝素、EDTA）。建议清晰提供样本选择过程，以及样本保存方法是否与特定的临床结果或其他特征有关。
l 用于支持申报产品预期用途申报的数据应来自产品的目标人群。条件允许的情况下，还应包括那些可能导致假阳性或假阴性结果的受试者样本。
8.3. 建议对研究结果应描述以下内容：
l 分别报告各中心以及所有中心试验数据的分析和结论，如果有统计和临床分析。
l 描述所使用的统计学方法。
l 提供描述性信息和实验室数据，以显示临床截断值（阳性和阴性分界值，或其他医学决定水平）。描述在确定截断值时所考虑的性能参数（例如精度、灵敏度、特异度）。
l 如果提供与申报产品相关的已上市产品信息和或临床数据可能对支持申报产品注册有所帮助。
8.4. 研究结果展示时，建议使用标准的图形表示。例如：
l 对于生存和无进展生存分析，使用Kaplan-Meier图。
l 对于诊断性能，请使用2×2表来表示新检测方法与参考方法或临床状态之间的一致性。
l 对于纵向数据研究分析，为每个受试者的结果使用注释图。
9. 标签
9.1. 使用方法
应该提供清晰和明确的说明书来描述申报产品的技术特性以及如何用于患者。说明书应鼓励进行相应的培训以使用户熟悉该产品的特点，以及如何安全有效地使用该产品。
9.2. 限制
建议您在标签上描述可能改变检测结果的情况。例如，不表达检测靶标的细胞不会被检测到；同期或近期的治疗可能会影响检测结果。
9.3. 质量控制
建议在使用说明书中确定一种针对目标癌细胞的质量控制方法。
9.4. 注意事项
建议在标签上强调，患者的管理和治疗不应仅仅基于申报产品的检测结果，需要与其他公认的临床评估方法相结合。
以上是个人见解，欢迎讨论。
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